Les informations fournies dans ce formulaire permettront au service de médecine préventive de Vivalis de prendre les mesures prophylactiques adéquates afin de limiter la propagation des maladies infectieuses à déclaration obligatoire. La déclaration d'une maladie infectieuse peut se faire de l'une des manières suivantes :	💻	eForm « Déclaration des maladies infectieuses à Vivalis (GGC) » directement à partir du Dossier Médical Informatisé (DMI), avec une intégration eForm.
📧	En cas d'impossibilité d'utiliser l'eForm, complétez et envoyez ce formulaire e-mail chiffré à l'adresse e-mail notif-hyg@vivalis.brussels
📞	02/5520191 en cas d'urgence sanitaire (voir site web)
En vertu de : L'ordonnance du 16 mai 2024 relative à la politique de prévention en matière de santé ; L'arrêté du 13 février 2025 du Collège réuni fixant la liste des maladies à déclaration obligatoire. Ce formulaire doit être complété de manière exhaustive afin d'éviter que nous vous recontactions et perdions du temps à chercher les informations nécessaires à la surveillance et au contrôle de la maladie. Pour chaque section, les informations minimales obligatoires sont indiquées. Les informations fournies dans ce formulaire permettront au service de médecine préventive de Vivalis de prendre les mesures prophylactiques adéquates afin de limiter la propagation des maladies infectieuses à déclaration obligatoire. La déclaration d'une maladie infectieuse peut se faire de l'une des manières suivantes :	💻	eForm « Déclaration des maladies infectieuses à Vivalis (GGC) » directement à partir du Dossier Médical Informatisé (DMI), avec une intégration eForm.
📧	En cas d'impossibilité d'utiliser l'eForm, complétez et envoyez ce formulaire via eHealthbox (UMM) ou par e-mail chiffré à l'adresse e-mail notif-hyg@vivalis.brussels
📞	02 552 01 91 en cas d'urgence sanitaire (voir site web)
En vertu de : L'ordonnance du 16 mai 2024 relative à la politique de prévention en matière de santé ; L'arrêté du 13 février 2025 du Collège réuni fixant la liste des maladies à déclaration obligatoire. Ce formulaire doit être complété le plus exhaustivement possible pour éviter que nous devions vous recontacter et perdre du temps pour chercher les informations nécessaires à la surveillance et au contrôle de la maladie. Pour chaque section, les informations minimales obligatoires sont indiquées

Détails du patient
Données obligatoires	Nom	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Prénom	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Numéro d'identification de sécurité sociale (NISS)	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte. ☐ Inconnu	Sexe	☐ H ☐ F ☐ X
Date de naissance	Cliquez ou tapez afin de saisir une date.	Coordonnées	Téléphone: Cliquez ou tapez afin de saisir du texte. E-mail: Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Données complémentaires	Adresse officielle
Pays	☐ Belgique ☐ Autre pays: Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Rue et numéro	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Commune (dans Bruxelles)	Choisissez un élément.	Commune (autre)	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Adresse de résidence (si différente de l'adresse officielle)
Pays	☐ Belgique ☐ Autre pays: Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Rue et numéro	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Commune (dans Bruxelles)	Choisissez un élément.	Commune (autre)	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Personne de contact
Nom de la personne de contact	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Prénom de la personne de contact	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Téléphone de la personne de contact	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Lien avec le patient	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.

Détails du cas
Données obligatoires	Maladie	Choisissez un élément.	Sous-catégorie	Choisissez un élément si présent.
Statut	Choisissez un élément.	Diagnostic sur base de (Sélectionner tout ce qui s'applique)	☐ Examen clinique ☐ Résultat de laboratoire ☐ Lien épidémiologique
Données complémentaires	Date des 1ers symptômes	Cliquez ou tapez afin de saisir une date.
Hospitalisation
Hospitalisation	☐ Oui ☐ Non	Nom de l'hôpital	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Date d'hospitalisation	Cliquez ou tapez afin de saisir une date.	En soins intensifs	☐ Oui ☐ Non
Décès
Décès	☐ Oui ☐ Non	Date du décès	Cliquez ou tapez afin de saisir une date.
Recherche de la source d'infection
Voyage à l'étranger (depuis le moment d'infection probable)	☐ Oui ☐ Non	Pays visité(s)	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Ce patient est lié à un autre cas ou à une source d’infection connue	☐ Oui ☐ Non	Décrire brièvement et précisément la source de l'infection (si connu)	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Lieu de travail du patient	Choisissez un élément.	Nom du lieu de travail	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Le patient réside dans	Choisissez un élément.	Nom du lieu de résidence	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Autres collectivités	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.

Détails du résultat de laboratoire
Données obligatoires	Résultats de laboratoire reçu ?	☐ Oui ☐ Non	Date du prélèvement	Cliquez ou tapez afin de saisir une date.
(Raison si aucun résultat de laboratoire n'est reçu)	Choisissez un élément.	(Raison si aucun test demandé)	Choisissez un élément.
(Autre raison)	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Données complémentaires	Site du prélèvement	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Numéro d'échantillon	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Sérologie IgM	☐ Positif ☐ Négatif	PCR	☐ Positif ☐ Négatif
Sérologie IgG	☐ Positif ☐ Négatif	Antigène urinaire	☐ Positif ☐ Négatif
Recherche directe	☐ Positif ☐ Négatif	Autres informations	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.

Détails du déclarant
Données obligatoires	Nom	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Prénom	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Numéro INAMI	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Adresse	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
E-mail	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Téléphone	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Fonction	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Institution	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.

(Contacts à risques) (Si plusieurs contacts, veuillez les ajouter en annexe dans le même format.)
Nom	Prénom	Date de naissance	Téléphone	E-mail
Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.
Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.	Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.

Commentaires
Cliquez ou tapez afin de saisir du texte.